病例分享|子宮內膜異位癥癌變一例

2017-10-11 20:01 來源:丁香園 作者:胡蓉
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提到子宮內膜異位癥,很少人會想到癌癥,而最近胡醫生所在的醫院就剛剛接診了這樣一個病例:

女性,45歲,因發現下腹膨隆3月,下腹脹痛2天入院。患者13歲月經初潮,有痛經,不嚴重,無需服用止痛藥物。10年前未婚時行雙側卵巢巧克力囊腫剝除術,術后1年結婚生育1子。5年前B超發現左卵巢囊腫約7cm,Ca125升高,考慮巧克力囊腫,建議手術,患者拒絕。隨后未定期檢查,近3年來自覺時有下腹脹,痛經加劇,未就診。3月前發現下腹膨隆,未就診,近2天出現下腹持續脹痛,無放射性痛,無惡心嘔吐,無陰道流血流液。既往體健,無慢性病史。

入院查體: 一般情況好,淺表淋巴結無腫大,心肺正常,腹膨隆,可捫及一似足月孕大包塊,不活動,有壓痛,移動性濁音陰性。婦科檢查: 外陰已婚已產式,陰道通暢,子宮后位,正常大小,盆腹腔被一足月孕囊性包塊占據,上界達劍突下三指,壓痛明顯,活動度差。

輔助檢查: Hb 105g /L,宮頸TCT: 未見上皮內惡性病變,Ca124 408U/ml,B超: 子宮5×5×6cm,盆腹腔內有一巨大混合性包塊,直徑約25cm,實質回聲不均勻,內可見突起。

治療經過:在全麻下行剖腹探查術,術中見一巨大包塊占據盆腹腔,吸出大量棕褐色囊液,切除包塊后見囊內有若干乳頭狀突起,術中冰凍提示:子宮內膜異位囊腫伴惡變,遂行卵巢癌根治術(全子宮+雙附件+大網膜+闌尾切除+盆腔淋巴結清掃)。術后病理提示為右側卵巢子宮內膜異位并低分化腺癌,盆腔淋巴結未見癌轉移。術后第二天開始化療,目前治療隨訪中。

子宮內膜異位癥的惡變率

子宮內膜異位癥多發生于育齡期婦女,在人群中的發病率可達 10%~15%。其具有良性轉移性疾病的獨特狀態,類似惡性腫瘤的生物學行為,如浸潤生長、破壞性、易復發,并且在某些情況下可轉移到淋巴結和超出腹腔的地方。有一部分內異癥在組織學形態上會發生改變,成為卵巢癌。

實際上,據臨床病例統計分析,卵巢內異癥囊腫的惡變率是0.7%~5%,一旦惡變,預后較差。另有調查顯示,日本女性卵巢癌患者中有0.7%的合并有卵巢子宮內膜異位癥,達普通人群的23倍。內異癥的內膜從良性到惡性的變化過程雖然是連續性的,但現有的醫學手段并不能有效監測到這個過程,也許實際存在的惡變數據會高于現有數據。

引起惡變的可能高危因素

  • 雌激素——雌激素對惡變的影響存在爭議,有研究發現雌激素促進子宮內膜腺體增生,是惡變的危險因素。有學者在研究中發現,存在惡變的患者中50%以上接受過雌激素替代治療,但也有學者認為卵巢內膜囊腫的惡變與外源性雌激素無關。在部分惡變患者中,合并子宮肌瘤,子宮內膜癌或子宮內膜息肉的情況也有,而這些疾病都與自身雌激素水平高有關。

  • 年齡——年齡與內膜樣囊腫惡變的風險呈正相關。惡變或合并卵巢癌的患者大多數年齡處于圍絕經期,而且絕經后性腺外組織轉化雌激素可能使原有子宮內膜異位癥復發,有報道發現絕經后卵巢內膜囊腫的惡變率高達19.05%。

  • 病程長——Melin等人對6萬多例內異癥患者進行了研究,發現患內異癥的年齡小或病程長的患者,發生卵巢癌的風險高。瑞典癌癥研究中心也發現,隨著內異癥病程的增加,發生惡變的幾率明顯增高。

發生惡變的表現和檢查特征

臨床癥狀:卵巢內膜囊腫的癥狀主要有陰道不規則出血,痛經,不孕等,也有部分患者沒有癥狀,僅在體檢時發現盆腔包塊。在發生惡變的早期,大多以迅速增大的盆腔包塊為特征,出現盆腔壓迫癥狀,如下腹墜脹,尿頻,肛門墜脹等。還有的患者會出現痛經癥狀發生改變,突然加重。

輔助檢查:

  • 影像學——并非卵巢內異癥惡變的有力診斷依據,但是在一定程度對早期診斷有一定提示與幫助,當影像學提示包塊內見乳頭狀結構時要警惕惡變可能。

  • ?Ca125——有數據統計作為監測卵巢癌的手段,Ca125的準確率可達82.2%。有學者指出Ca125值超過正常值2倍時提示惡變的可能。

  • 病理檢查——以前有過卵巢內異癥手術史的患者病理切片中發現非典型子宮內膜異位癥。非典型的子宮內膜異位癥是近年來提出的一個階段,不同于典型的子宮內膜異位癥的定義。它被認為是癌前病變,和子宮內膜異位癥相關的卵巢癌密切相關。然而,非典型的子宮內膜異位癥的識別對于病理醫生的要求較高,準確識別非典型子宮內膜異位癥將有利于子宮內膜異位癥惡變的早期檢測。

卵巢內膜囊腫發生惡變時程度高,預后差,要重視定期檢查的重要性,早發現早處理,以免延誤病情。

參考文獻:

1.Amemiya S, Sekizawa A, Otsuka J, et al.Malignant transfo rmation of endometriosis and genetic alterations of Kras and microsatellite instability[J] . Int J Gynaecol Obstet , 2004, 86(3): 371-376.?

2.Somigliana E, Vigano' P, ParazziniF, et al.Association between endometriosis and cancer:a comprehensive review and a critical analy sis of clinical and epidemiological evidence [J] . Gynecol Oncol, 2006, 101( 2): 331-341.?

編輯: 高瑞秋

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