孩子能不能要?先看看這份妊娠期用藥風險評估

2018-08-28 15:57 來源:丁香園 作者:賓力
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「醫生,我這個小孩能不能要?」「醫生,我吃了 XX 藥,孩子不會有影響吧?」「醫生,我之前有 XX,吃了藥,孩子會不會不好?」……

還是熟悉的場景,還是熟悉的對話,還是熟悉的無奈。妊娠期女性用藥咨詢比非妊娠期要多得多,大多數婦產科醫生都有過類似經歷。

還是熟悉的場景,還是熟悉的對話

患者 A 因尿路感染,服用了乳酸左氧氟沙星膠囊。

結果月經沒按時來,上醫院檢查發現懷孕了。

左氧氟沙星的說明書注明孕婦禁用,但夫妻倆是好不容易才懷上,非常想要這個小孩,因此萬分糾結。

左氧氟沙星是奎諾酮類藥物, FDA 藥物分類屬于 C 級。抑制細胞 DNA 旋轉酶活性,阻止細菌 DNA 的合成和復制而導致細菌死亡。

動物實驗未發現左氧氟沙星有致畸作用,但可以引起未成年動物的骨關節病變,故孕婦及哺乳婦女、18 歲以下患者禁用。雖然動物實驗沒有發現致畸作用,但動物實驗不完全等同人體實驗,因為不同物種對藥物的敏感性不完全相同。

以上個世紀震驚全球的「反應停(沙利度胺)」事件為例,相同劑量情況下,人的敏感性是小鼠的 60 倍;大鼠的 100 倍;狗的 200 倍;以及田鼠的 700 倍。?

因此,相同的劑量可能對動物的胚胎無害, 但對人的胚胎卻可能有害。妊娠早期是胎兒發育的關鍵時期,也是用藥敏感期,用藥不當極易導致畸胎。

胚胎藥物敏感的 3 個階段

藥物致畸除藥物本身及孕婦體內代謝的特點外,還與胚胎發育有關,人胚胎發育的致畸敏感期,主要分 3 個時期。

1.? 全或無時期(受精后 2 周內,末次月經第 14~28 天)

受精后 1 周內,此時受精卵還在輸卵管腔中;受精后 8~14 天,受精卵剛種植于內膜,胚層尚未分化或分化程度不高,以細胞分裂為主,極易受到藥物的損傷。

如果受損嚴重,可造成胚胎死亡而發生極早期流產,是「全」;如果受損不嚴重,則可完全修復損傷并繼續發育而不產生后遺問題,即所謂「無」。

2.? 敏感期(受孕后 3~8 周,末次月經的第 29~70 天)

此時各器官高度分化、迅速發育,細胞快速分化增殖,易受到干擾與抑制,因此對藥物的敏感性極高,是藥物暴露致胎兒畸形的主要時期。用藥不當可能導致流產、先天畸形或永久缺陷。

器官開始發育至初步形成有一定時間范圍, 因此藥物暴露時間不同可能會出現不同的畸形。如神經組織致畸敏感期為受精后 15~25 天;心臟為 20~40 天;眼為 24~39 天;肢體為 24~46 天;而外生殖器在 36~55 天。

3.? 低敏感期(受孕后 9~38 周,末次月經第 71~280 天)

此階段大多數系統和器官分化已接近完成,以生長和功能發育為主,對藥物敏感性降低,相對安全。

需要注意的是,神經系統、生殖系統及牙齒仍在發育, 神經系統的分化持續到胎兒成熟, 乃至新生兒時期,所以仍有胎兒畸形的可能。

A 的這個小孩到底能不能要,需要搞清楚以下幾個問題。

1.? 什么時候開始用藥?

2.? 用藥幾天?

3.? 平素月經是否規律?

4.? 末次月經時間。

A 平素月經規律,5~7/28~30 天。7 月 1 日的末次月經,6 號完全干凈。21 號開始服用乳酸左氧氟沙星膠囊,1 次 1 粒(0.1 g),1 天 2 次,連續服用 3 天(23 號結束)。

A 用藥時間在末次月經的 21~23 天,遵循全或無的原則,藥物致畸的可能性小,可以繼續妊娠。?

本例中 A 在「全或無」期間,因此判斷可以繼續妊娠,但如果用藥跨過了「全或無」時期該怎么辦??

上例,假設 A 是 7 月 29 日~31 日服用(末次月經 29~31 天),左氧氟沙星膠囊血消除半衰期為 6 小時,一般經過 5 個半衰期(30 小時)體內藥物基本消除(約 97%)。末次月經的 31 天加上藥物清除的 1 天又 6 小時是 32 天又 6 小時,那么就是在高致畸期用藥。?

此時距離四肢骨骼發育時間(末次月經的 38~60 天)還有 5 天左右,骨骼尚未開始發育,也可以繼續妊娠,但已不建議保胎。?

特殊用藥需牢記

一般根據藥物 FDA 分級、藥物說明書(里面除孕婦使用禁忌還有藥物半衰期等信息)、月經情況,以及胚胎組織器官的發育時間來計算藥物致畸可能性。

但在進行用藥咨詢時,還應注意一些特殊的藥物。

1.? 利巴韋林、異維 A 酸有嚴重的致畸作用,至少避孕 3 個月。

2.? 麻疹疫苗是減毒疫苗,有一定毒性,也需要避孕 3 個月。

3.? 乙醇, 對胎兒的危害特別是神經系統, 貫穿妊娠整個階段。

4.? 吲哚美辛妊娠前 3 個月屬于 B 類用藥,但妊娠后 3 個月可導致胎兒動脈導管閉鎖,引起持續性的肺動脈高壓,屬 D 類禁用藥。

5.? 維生素(A、B、C、D)屬于 A 類用藥,但大劑量的維生素也可能引起畸形、智力障礙等,要適可而止。

妊娠本就是一個復雜的過程,即使正常的妊娠,在分娩時也可能出現一定比例的出生缺陷。一部分孕婦視妊娠期用藥為洪水猛獸,極端者甚至拒絕治療,以至于延誤病情。出于緊張的醫患關系,一部分醫生在有風險時也會勸告孕婦選擇人工流產, 這不僅使孕婦接受了不必要的手術, 也給患者生育埋下了隱患。

在妊娠用藥管理上,臨床醫生和藥師應該緊密合作,雖不能保證絕對的出生安全,但從專業角度向患者提出合適的建議是應該且負責任的行為。

參考文獻

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編輯: 龔珠萍

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