懷孕 4 次均流產,竟是同一原因在作祟!

2021-05-28 10:25 來源:微信公眾號 - dxyobgyntoday 作者:王雪
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病例介紹:


患者女,29 歲,G4P0,孕 24 周,因「下腹痛半天,陰道流血」入院。曾于 3 月前行宮頸環扎術。
疾病史:近五年,三次流產史,均在妊娠 20-24 周之間自然流產。青霉素、頭孢類藥物過敏。
B 超顯示:胎盤下緣與宮頸內口處見靜脈樣血管,寬度約 5 mm,宮頸長 23 mm。
入院后一般情況尚可,T:36.8℃,WBC:10.1*10^9/L,EUC:78%,給予克林霉素抗感染治療,鹽酸利托君注射液抑制宮縮。
治療后患者陰道流血不止,癥狀無好轉。1 日后,T:38.9℃,WBC:13.1*10^9/L,EUC:88%,CRP:37.5 mg/L,給予磷霉素抗感染治療。
臨床考慮難免性流產,患者放棄保胎治療,順產一女嬰,家屬放棄對早產兒治療。

結合該患者病例考慮此次妊娠失敗的主要因素為宮內感染。

由于該患者既往三次流產史,并且均在孕中期,考慮其宮頸機能不全(CIC)。為避免妊娠失敗的再次發生,該患者孕早期進行預防性宮頸環扎,但并未改變此次妊娠失敗的結局。

宮頸環扎術最常見的并發癥有胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、子宮內膜炎、圍手術期出血、宮頸裂傷、環扎線或環扎帶移位等。那么宮頸環扎后是否有必要預防性應用抗生素?


1 是否有必要預防性應用抗生素?


無充足的證據支持宮頸環扎使用抗生素。

在 10 例有反復流產史的 14~24 孕周患者中使用宮頸環扎術,同時使用小劑量抗生素,10 例患者均成功生產,延長孕周 (13.4±4.2) 周。但這項研究無對照組,無法判斷抗生素在預防感染中的作用。

隨后的一項回顧性研究認為宮頸環扎延長孕周至 28 周與抗生素使用并無明顯關系。納入多項研究的薈萃分析并未證實接受環扎的女性罹患絨毛膜羊膜炎及發生早產的風險更高。

因此,宮頸環扎尚需更多證據證實抗生素的作用。2014 ACOG 指南指出,使用抗生素或者預防性使用宮縮抑制劑,無論時機、指征如何,均不能增加環扎術的療效。

目前,國內并沒有宮頸機能不全疾病的指南,國外指南中并未推薦應用抗生素預防感染的發生。但是在臨床中宮頸環扎術后的患者宮內感染的發生率很高,為什么呢?是否與宮頸環扎術有關?


2 感染的高危因素


妊娠過程中宮頸保持足夠長度及閉合狀態能夠為胎兒提供安全、穩定的宮內環境,同時提供物理強度支持,也是防止上行感染的天然屏障。當宮頸機能不全時,宮頸縮短,導致「屏障」受損,增加其感染風險。

CIC 女性中 50% 合并羊膜腔感染。2007 年一項胎盤組織病理檢測結果發現,孕期實施宮頸環扎術并不增加感染的危險性,但妊娠期宮頸機能不全可能增加上行感染的危險。因此,宮頸機能不全應使用抗生素。

既然不是宮頸環扎術引起的感染,那么感染的致病菌來源于哪里?

① 陰道菌群 ? 陰道富集乳桿菌群,其作為屏障抵御導致感染細菌的定植。妊娠期陰道菌群的穩定性增強,這一特性使其具有更強的復原能力,對生殖道上行感染有保護作用。因此,乳桿菌防御失效,導致細菌過度生長、正常菌群比例變化則與早產相關。

② 宮頸菌群 ? 研究表明,宮頸與陰道的微生物群非常相似,主要是乳桿菌和加德納菌屬,但宮頸則具有更多種類病毒和細菌。宮頸是「無菌」子宮腔和外部微生物環境的通道與屏障,宮頸管黏液栓不僅保護宮腔不受陰道菌群的侵襲,而且具有抗菌和細胞毒活性。


3 發生感染后,如何進行經驗性治療?


目前診斷標準宮內感染的細菌培養,由于細菌培養陽性率較低,確診證據獲得相對滯后。臨床對宮內感染的早期診斷多數依據臨床癥狀及孕婦血常規白細胞計數、C 反應蛋白、降鈣素原檢測。

2019 年 SOGC《宮頸機能不全與宮頸環扎術臨床實踐指南》強調,C-反應蛋白可作為絨毛膜羊膜炎的風險預測因子,動態觀察其檢測值異常升高時可考慮即時拆除縫線。

母得志教授談「宮內感染與圍產兒的不良結局」中闡述,常見致病菌:引起宮內感染的主要病原為淋球菌、B 組鏈球菌(GBS)、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、衣原體及支原體等。根據其院 2009-2014 年孕婦細菌培養分析,常見大腸桿菌感染,占 39.66%,其次為金黃色葡萄球菌,占 21.17%,再次為糞腸球菌、肺炎克雷伯等。

經驗性治療盡量選擇可覆蓋常見致病菌且對宮內胎兒產生不良影響小的藥物。較常用的抗生素是第二代頭孢菌素,但宮內感染患者疑有脲支原體等非典型致病菌感染,可結合阿奇霉素處理。

對于青霉素出現速發型超敏反應或剝脫性皮炎患者不應接受頭孢菌素類抗生素治療,此類患者可替代的方案為甲硝唑或克林霉素聯合氨曲南。根據病原學檢測及藥敏試驗調整用藥,然而分娩前病原學檢測及藥敏試驗結果常不能及時得出,故抗感染治療仍以經驗性用藥為主。


4 重視陰道感染的篩查


感染是導致宮頸環扎術失敗的主要原因。術前有必要進行尿液分析、陰道分泌物細菌培養及藥敏實驗,對任何提示泌尿生殖系感染的患者,應先予抗感染治療。

Guzman 等在比較了胎盤組織病理學檢查結果后發現,妊娠期實施宮頸環扎術并不增加感染危險性,而妊娠期宮頸進行性縮短患者可有潛在上行感染風險,陰道及宮頸的炎癥對宮頸環扎術成功率有直接影響。

因此,術前應常規行陰道檢查,了解陰道及宮頸情況,同時行陰道分泌物檢查,對于有炎癥或有潛在感染危險者,應在積極治療后再行宮頸環扎術,這樣將會減少宮頸環扎術的感染并發癥,提高手術成功率。

值得注意:

① 英、美等國家的婦產科醫師協會,每隔 1~2 年會更新宮頸機能不全臨床指南;國內目前沒有該疾病的指南。

② 與足月分娩相比,早產患者子宮內膜炎、絨毛膜羊膜炎及新生兒感染更常見。

③ 目前,對于使用抗生素是否延長孕周、降低新生兒并發癥進行了諸多隨機臨床對照試驗(RCT),但大多數未能證明抗生素使用的有效性。

④ 禁止性生活也是有效避免孕期性行為引起的陰部逆行性感染的主要手段。


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編輯: 曹均洋

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